Nieuwsbrief Hyponatriëmie en Mycoplasma Genitalium
HYPONATRIËMIE OSMOLALITEIT: DIAGNOSTIEK
HYPONATRIËMIE: DEFINITIE
Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een serumnatriumconcentratie < 135mmol/L. Het is de meest voorkomende electrolytenstoornis, nl. ongeveer bij 15-20% van de acuut of chronisch zieke patiënten. Hoewel de serumnatriumconcentratie gemetenwordt, is hyponatriëmie vooral een stoornis van de vochtbalans. Dit wil zeggen dat er relatief meer water dan natrium aanwezig is. Hierbij zijn verschillende combinaties tussen de natrium- en waterbalans mogelijk, waarbij de patïent hypovolemisch, normovolemisch of hypervolemisch kan zijn.
WAAROM IS HYPONATRIËMIE BELANGRIJK?
Vele studies hebben reeds aangetoond dat er een associatie bestaat tussen hyponatriëmie (zelfs mild of matig) en de mortaliteit bij verschillende ziektebeelden zoals pneumonie, hartfalen, levercirrhose, kanker enz. onafhankelijk van de comorbiditeiten. Vooral echter kan hyponatriëmie twee neurologische beelden veroorzaken die permanente hersenschade of dood kunnen veroorzaken, nl. hersenoedeem en het osmotische demyelinisatie syndroom. Hersenoedeem wordt veroorzaakt als in korte tijd (< 48u) de extracellulaire vloeistof hypo-osmolair (hypotoon) wordt. Hierdoor verplaatst de vloeistof zich intracellulair en geeft het oedeem problemen omdat de ruimte in de schedel beperkt is. Daar tegenover kan een te snelle correctie van een hyponatriemie de demyelinisatie uitlokken. Een milde chronische hyponatriëmie verhoogt echter reeds de kans op vallen en leidt tot concentratiestoornissen. Hyponatriëmie kan daarbij een eerste manifestatie van een onderliggende ziekte zijn, zoals bij het Syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH) of nierinsufficiëntie, ea…
CLASSIFICATIE VAN HYPONATRIËMIE
Er zijn verschillende classificaties mogelijk. Ze sluiten elkaar niet uit.
- Mild vs ernstig: mild 130-135 mmol/L
- Matig 125-130 mmol/L
- Ernstig < 125 mmol/L
- Acuut vs chronisch: tijd van ontstaan (grens 48u)
- Symptomatisch vs asymptomatisch: Symptomen: nausea, verwardheid, hoofdpijn, braken, abnormale somnolentie, stuipen, coma
- Hypotoon, isotoon, hypertoon: op basis van osmolaliteit, nuttig voor diagnostiek en therapie.
- Hypovolemisch, normovolemisch, hypervolemisch: volume status, soms moeilijk te bepalen.
DIAGNOSTIEK
In volgende figuur vindt u een diagnostisch algoritme
INTERPRETATIE VAN NATRIUM URINE EN OSMOLALITEIT URINE BIJ HYPONATRIËMIE
Als eerste wordt de serumosmolaliteit bepaald!
Dit laat toe om een hypotone hyponatriëmie van een isotone of hypertone te onderscheiden. Aanvullend kan glucose, kreatinine en ureum bepaald worden, want verhoogde waardes van glucose en ureum zijn de meest voorkomende reden van niet-hypotone hyponatriëmie.
Daarna moet men de urine osmolaliteit bepalen. Dit is een indirecte maat van het ADH-gehalte.
- Bij een waarde van < 100 mOsm/kg, wijst dit op een maximaal gedilueerd staal met aldus maximale klaring van vrij water en onderdrukking van ADH. De hyponatriëmie is dan een gevolg van het feit dat men te veel water inneemten de nier dit niet meer kan klaren.
- Bij een waarde van > 100 mOsm/kg wijst dit op een weinig gedilueerd staal en aldus weinig ADH-onderdrukking.
Dan wordt natrium in urine bepaald.
- Na urine < 30 mg/L: er wordt veel natrium in de nier weerhouden door een effectief verlaagd circulerend bloedvolume zoals bij hypovolemie door braken of diarree en bij een laag arterieel bloedvolume zoals bij hartfalen, nefrose of cirrhose.
- Na urine > 30mg/L: de nieren onttrekken weinig natrium aan de primaire urine. Indien de patiënt diuretica gebruikt, moet deze therapie onderbroken worden en biochemisch opgevolgd worden. Vooral thiazidediuretica geven aanleiding tot hyponatriëmie (mechanismeonbekend), minder bij spironolacton en bijna niet bij lisdiuretica (furosemide). Bij klinische niet-, over- of ondervulde patiënten denkt men aan SIADH of aan secundaire bijnierinsuffi ciëntie. Bepaling van serumkalium is nuttig om diuretica of bijnierinsuffi ciëntie op te sporen.
Bepaling van serumkalium is nuttig om diuretica of bijnierinsuffi ciëntie op te sporen.
ENKELE SPECIFIEKE GEVALLEN
A. SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion)
De afgifte van ADH is inadequaat omdat noch hypertoniciteit noch hypovolemie deADH-afgifte veroorzaakt.
- De criteria voor SIADH zijn:
- Essentiële criteria:
- Serum osmolaliteit < 275 mOsm/kg
- Urine osmolaliteit > 100 mOsm/kg
- Urine Na > 30 mg/L
- Afwezigheid bijnier-, hypofyse-, nierinsufficiëntie of gebruik diuretica
- Correctie hyponatriëmie door vochtrestrictie
- Ondersteunende criteria:
- Ureum < 20mg/dl
- Urinezuur < 4mg/dl
- Essentiële criteria:
- De oorzaken:
- Medicatie: antiepileptica, antipsychotica, antidepressiva, antitumorale medicatie, sommige analgetica en antibiotica,…
- Maligniteiten: vooral long
- Longziekten: infecties, astma, mucoviscidose
- Neurologische ziekten:encefalitis, meningitis,…
Bij SIADH van onbekende oorsprong lijkt een RX-thorax en echo abdomen gerechtvaardigd. Indien dit niets oplevert, afhankelijk van de kliniek, kan uitgebreidere beeldvormende diagnostiek (CT, PET) overwogen worden.
B. Bijnierinsufficiëntie
Er is een belangrijk verschil tussen primaire of secundaire bijnierinsufficiëntie. Bij een secundaire zorgt de hypocortisolemie voor een toename van de centrale ADH-afgift en lijkt dus sterk op een SIADH, doch oorzaak en therapie zijn verschillend. Bij primaire bijnierinsufficiëntie is er behalve hypocortisolemie ook een tekort aan aldosteron (Addison) en is er aldus renaal zoutverlies en hypovolemie. Vaak gaat dit gepaard met hyperpigmentatie, hyperkaliëmie, orthostatische hypotensie enmetabole acidose.
THERAPIE
Valt buiten het bestek van dit artikel.
Referenties
- S. Dhont, M. Bourgois, Tijdschrift voor Geneeskunde, 75, nr. 8, 2019
- A. Somers et al. Tijdschrift voor Geneeskunde, 73 nr. 12, 2017
- M. Koenders et al. Nederlands Tijdschriftvoor Geneeskunde, 2014, 158
Bacteriologie
Mycoplasma genitalium behoort tot de Mollicutes. Deze behoren tot de kleinste vrij levende organismen. Doordat een celwand ontbreekt zijn gramkleuring en therapie met beta-lactam antibiotica niet mogelijk.
Net zoals Mycoplasma hominis en Ureaplasma urealyticum koloniseert Mycoplasma genitalium de urogenitale slijmvliezen, maar kan het ook teruggevonden worden in de keel en het rectum. In tegenstelling tot Mycoplasma hominis en Ureaplasma urealyticum wordt Mycoplasma genitalium beschouwd als een seksueel overdraagbare aandoening (SOA).
Pathogenese
Mycoplasma genitalium hecht zich aan epitheelcellen door middel van adhesines. Hierdoor kan het de cel invaderen. Vervolgens wordt de immuunrespons geactiveerd door de vrijzetting van toxines en cytokines die op hun beurt immuuncellen (macrofagen, lymfocyten, monocyten) gaan mediëren. De grootste weefselschade wordt veroorzaakt door het eigen afweermechanisme tegen weefselinvasie.
Mycoplasma genitalium wordt teruggevonden in verschillende weefsels maar veroorzaakt enkel klachten ter hoogte van de urogenitale tractus.
Epidemiologie
De prevalentie in de algemene (asymptomatische) westerse bevolking is laag en wordt geschat op 1-2%. Dit zowel voor man als vrouw. Net zoals voor alle SOA’s loopt dit cijfer op bij risicogroepen en in geval van klachten (tot 16%). Op basis van de internationale literatuur kan besloten worden dat Mycoplasma genitalium vaker voorkomt dan Neisseria gonorrhoeae (0.5%), maar minder prevalent is dan Chlamydia trachomatis (4%).
Ondanks zijn relatieve onbekendheid en het ontbreken van richtlijnen dient men bedacht te zijn op deze SOA, zeker bij symptomatische patiënten die negatief zijn voor Chlamydia trachomatis en N. gonorrhoeae of die niet reageren na een standaard therapie (Mycoplasma genitalium kan als co-infectie voorkomen).
Kliniek
Dragerschap kan asymptomatisch blijven. Bij mannen is de bacterie verantwoordelijk voor 10-35% van de non-chlamydia, non-gonokokken urethritis. Symptomen van urethritis zijn dysurie, pruritus en/ of een (muco-) purulente afscheiding. In meer ernstige gevallen kan een epididymitis voorkomen.
Bij vrouwen is de pathogeniciteit minder duidelijk, maar wordt Mycoplasma genitalium erkend als verwekker van cervicitis, urethritis, endometritis en in meer ernstige gevallen PID. Symptomen zijn vaak aspecifi ek, zoals vaginale afscheiding, dysurie, jeuk, bloedverlies en pijn ter hoogte van het kleine bekken. Studies tonen vooralsnog geen verhoogd risico op abortus of vroeggeboorte tijdens de zwangerschap.
- Kweek: Aangezien een celwand ontbreekt is het uitvoeren van een cultuur moeilijk en niet geschikt in de diagnostiek.
- Serologie is onbetrouwbaar. Commerciële testen zijn niet beschikbaar.
- PCR: De enige mogelijkheid om de diagnose te bevestigen is door middel van PCR. Bij de man heeft 1ste straalsurine (liefst ochtendurine) de voorkeur, bij de vrouw een vaginale wisser. Screening wordt niet aanbevolen in de huidige richtlijnen voor SOAscreening.
Therapie
- Eerste keuze voor de gerichte behandeling bij een aangetoonde infectie/dragerschap is azithromycine. Therapievoorstel: azithromycine per os 500mg op dag 1, gevolgd door 250mg/dag gedurende 4 dagen. Gezien vele stammen een verminderde gevoeligheid vertonen tov macroliden wordt een 1-malige dosis azithromycine afgeraden.
- Bij therapiefalen wordt behandeling met moxifl oxacine aanbevolen: 400mg per dag per os gedurende 7-10 dagen. Ook hier is al sporadisch therapiefalen door resistentie gemeld. Andere quinolones (levofl oxacine en ciprofloxacine) komen niet in aanmerking.
- In geval van een PID of epididymitis heeft moxifl oxacine 1x 400 mg/d per os gedurende 14 dagen de voorkeur.
- Doxycycline en beta-lactam antibiotica zijn niet bruikbaar voor de behandeling.
- Gezien de hoge resistentiegraad wordt er aangeraden na minimum 4 weken een test of cure uit te voeren. Ook partners (alle seksuele partners van de voorbije 2 maanden) moeten worden getest en behandeld indien positief.
Referenties
- Prevalence of Mycoplasma genitalium in different population groups: systematic review and meta-analysis. Bauman et al. ,Sex Transm Infect 2018;94:254-261.
- 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. Review article. JEADV 2016, 30, 1650-1656.
- Mycoplasma genitalium: prevalence and behavioural risk factors in the general population. Andersen et al. Sex transm Infect 2007;83:237-241.
- Uptodate
- Mandell, Douglas and Bennett’s Principle and practice of infectious diseases, 8th ed., 2014.
- ht tps://www.henw.org/artikelen/mycoplasma-genitalium-een-nieuwe-soa. Hanneke Berkhout- Mark van der Wel. Augustus 2018.